Declaración Jurada de Salud

Completá los datos de salud del titular y su grupo familiar. Tiene carácter de Declaración Jurada según el Contrato y Reglamento de Medifé.

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Completá tu Declaración Jurada de Salud

En etapas cortas: quiénes se suman a la cobertura, sus datos de salud y una revisión final.

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Tené a mano: DNI del titular, peso y altura, medicación habitual e instituciones o médicos de los últimos 2 años. Podés guardar y seguir después.

iPor qué te lo preguntamos

Es obligatoria para evaluar tu solicitud y la de tu grupo familiar. Respuestas inexactas pueden afectar la cobertura. Si algo no aplica, marcá No.

Etapa 1 de 8

Integrantes y datos básicos

El titular ya está incluido. Sumá hasta 4 integrantes del grupo familiar y completá sus datos.

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Usá el nombre tal como figura en el DNI, para que coincida con la Solicitud de Ingreso.
Etapa 2 de 8

Antecedentes gineco-obstétricos

Solo para integrantes registrados con sexo femenino.

Etapa 3 de 8

Consumo de sustancias y hábitos

Respondé por cada integrante. Si marcás "Sí", agregá un breve detalle.

Etapa 4 de 8

Antecedentes familiares

Indicá si familiares directos (padres, hermanos) padecieron estas enfermedades.

Etapa 5 de 8

Antecedentes personales de enfermedades (1/2)

Marcá Sí o No. Las preguntas con * piden una aclaración.

Etapa 6 de 8

Antecedentes personales de enfermedades (2/2)

Últimos ítems de esta sección.

Etapa 7 de 8

Observaciones generales

Se completan una sola vez para todo el grupo familiar.

1Instituciones y médicos (últimos 2 años)

2Medicación actual

Sugerido: medicamento, dosis, frecuencia, marca, patología y a quién corresponde.

3Aclaraciones adicionales

Etapa 8 de 8

Revisá y confirmá

Revisá las respuestas marcadas como "Sí". Podés volver atrás y corregir. Al confirmar, se envía a Medifé.

La presente Solicitud, en su totalidad, reviste carácter de Declaración Jurada. Medifé A.C. se reserva el derecho de aceptar o no la solicitud y de actuar conforme las normas vigentes en caso de falsedad y/o inconsistencia de los datos consignados. Quien suscribe declara conocer y aceptar los términos del Contrato, Reglamento de Servicios y Descripción de Cobertura del Plan, y se compromete a aportar la documentación médica adicional que se le requiera y/o autoriza a los profesionales que lo asistieron (o a su grupo familiar) a brindarla.

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Declaración recibida

Gracias. Vas a recibir un correo de confirmación y Medifé continuará con la evaluación.

Número de trámite
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¿Necesitás ayuda? 0810 122 0400 o centro de ayuda.

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